Dąb Hubert, jest to dąb szypułkowy. Jego wiek szacuje się na około 320 lat. Wysokość całkowita około 28 metrów.
Ograniczenia w działalności pensjonatu
2021-03-29
W związku z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 marca, (Dz.U. 2021 poz
512), 25 marca 2021 (Dz.U.2021 poz 546), 29 marca 2021 (Dz.U. 2021 poz 574) ograniczającymi pobyt w
hotelach jedynie do konkretnych przypadków, pobyt w obiekcie jest zgodny z obowiązującymi przepisami gdy powodowany jest:
⃣ (p 2) Jestem osobą wykonującą zawód medyczny w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15
kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej i przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot wykonujący
działalność leczniczą potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu).
⃣ (p 3) Jestem członkiem załogi statku powietrznego w rozumieniu art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca
2002 r. – Prawo lotnicze; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt
(kopia w załączeniu).
⃣ (p 4) Jestem osobą wykonującą pracę lub świadczących usługi na statkach lub morskich
platformach wydobywczych i wiertniczych, w oparciu o inny stosunek niż marynarska umowa o pracę; i
przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p5) Jestem kierowcą wykonującym transport drogowy i przedstawiam dokument wystawiony przez
pracodawcę potwierdzający ten fakt (w załączeniu);
⃣ (p6) Jestem członkiem obsady pociągu, o której mowa w § 21 ust. 1 rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i
sygnalizacji oraz innych pracowników niezbędnych do wykonywania usług przewozu w ramach transportu
kolejowego i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu);
⃣ (p.7) Jestem pracownikiem zarządcy infrastruktury kolejowej zatrudnionym na stanowiskach
bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz z prowadzeniem
określonych rodzajów pojazdów kolejowych, o których mowa w art. 22d ust. 1 ustawy z dnia 28 marca 2003
r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 1043, 1378 i 1778); i przedstawiam dokument wystawiony
przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.8) Jestem osobą wykonującą czynności zawodowe w zakresie realizacji inwestycji celu
publicznego w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2020 r. poz. 293, 471, 782, 1086 i 1378 oraz z 2021r. poz.11) lub realizacji
inwestycji dotyczących infrastruktury i sieci telekomunikacyjnych, w tym zapewnienia ciągłości
świadczenia usług telekomunikacyjnych, poza miejscem stałego zamieszkania; i przedstawiam dokument
wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.9) Jestem pracownikiem podmiotu zapewniającego ciągłość działania infrastruktury
krytycznej systemu zaopatrzenia w energię, surowce energetyczne i paliwa; i przedstawiam
dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.10) Jestem pacjentem, lub opiekunem pacjenta i nocuję w celu uzyskania świadczenia opieki
zdrowotnej w podmiocie wykonującym działalność leczniczą (hotel jako instytucja medyczna, lub blisko
szpitala/przychodni) i przedstawiam skierowanie na leczeni e albo inny dokument potwierdzający, że
pacjentowi ma zostać udzielone świadczenie opieki zdrowotnej potwierdzające ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.11) Jestem funkcjonariuszem albo żołnierzem: (zakreślić właściwe) Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji
Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu
Wojskowego, Służby Celno-Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby
Więziennej, Inspekcji Transportu Drogowego oraz straży ochrony kolei, i mój pobyt związany jest z
wykonywaniem zadań służbowych; Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista
poniżej potwierdza iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.12) Jestem osobą wykonującą w Rzeczypospolitej Polskiej lub państwie sąsiadującym prace związane
z przygotowaniem lub realizacją inwestycji w zakresie terminalu lub inwestycji
towarzyszących inwestycji w zakresie terminalu w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o
inwestycjach w zakresie terminalu regazyfikacyjnego skroplonego gazu ziemnego w Świnoujściu,
strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych w rozumieniu ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o
przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych lub strategicznych
inwestycji w sektorze naftowym w rozumieniu ustawy z dnia 22 lutego 2019 r. o przygotowaniu i realizacji
strategicznych inwestycji w sektorze naftowym; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę
potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.13) Jestem (zakreślić właściwe) zawodnikiem/ trenerem /członkiem sztabu szkoleniowego,
korzystającym z usług hotelowych w czasie zgrupowań lub współzawodnictwa sportowego; i
przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot opłacający wynagrodzenie lub stypendium sportowe
albo przez odpowiednio międzynarodową federację sportową działającą w sporcie olimpijskim lub
paraolimpijskim lub inną uznaną przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski albo międzynarodową
organizację sportową o zasięgu kontynentalnym należącą do takiej federacji, albo polski związek sportowy,
albo dokument wystawiony przez Polską Agencję Antydopingową potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.14) Jestem (zakreślić właściwe) zdającym/ osobą uczestniczącą w organizowaniu i przeprowadzaniu
egzaminu ósmoklasisty, egzaminu maturalnego, potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie lub
egzaminu zawodowego; Jako dowód przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora szkoły lub
placówki oświatowej, pracodawcę, okręgową komisję egzaminacyjną lub Centralną Komisję Egzaminacyjną
(kopia w załączeniu)
⃣ (p.15) Jestem (zakreślić właściwe) pełnomocnikiem procesowym/ obrońcą/ pełnomocnikiem
stron, stroną postępowania karnego, cywilnego i sądowo-administracyjnego, przedstawicielem
ustawowym, świadkiem, biegłym, tłumaczem sądowym. I nocuję w dniu posiedzenia sądu lub
przeglądania akt sprawy oraz w dniu poprzedzającym; Na dowód okazuję zawiadomienie albo inny
dokument potwierdzający posiedzenie sądu, lub udostępnienie akt sprawy. Sygnatura akt.
_________________________ (proszę uzupełnić).
⃣ (p.16) Jestem (zakreślić właściwe) członkiem misji dyplomatycznej/ urzędów konsularnych/
przedstawicielem organizacji międzynarodowych/ członkiem rodziny w/w, posiadaczem
paszportu dyplomatycznego i nocuję w związku z wykonywaniem przez oficjalnych funkcji. Na dowód
okazuję dokument wydany przez właściwe Ministerstwo Spraw Zagranicznych potwierdzający ten fakt.
⃣ (p.17) Jestem pracownikiem przedsiębiorstwa realizującego w Rzeczypospolitej Polskiej projekty
inwestycyjne, które otrzymały wsparcie na podstawie ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o wspieraniu
nowych inwestycji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1752), uchwały nr 122/2011 Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2011 r.
w sprawie przyjęcia programu rozwoju pod nazwą „Program wspierania inwestycji o istotnym znaczeniu
dla gospodarki polskiej na lata 2011–2030”, lub są obsługiwane przez Polską Agencję Inwestycji i Handlu
zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 2017 r. o wykonywaniu zadań z zakresu promocji polskiej gospodarki przez
Polską Agencję Inwestycji i Handlu Spółka Akcyjna (Dz. U. z 2020 r. poz. 994 i 1422), lub jestem
pracownikiem Polskiej Agencji Inwestycji i Handlu Spółka Akcyjna w związku z wykonywaniem, poza
miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych związanych z obsługą wskazanych powyżej projektów
inwestycyjnych; i przedstawiam dokument wystawiony prz ez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu);
⃣ (p.18) Jestem żołnierzem wojsk sojuszniczych, przebywających czasowo w Rzeczypospolitej Polskiej.
Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista poniżej potwierdza iż taką ważną
legitymację okazano.
⃣ (p.19) Jestem pracownikiem cywilnym Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży
Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura
Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Krajowej
Administracji Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby Więziennej,
Inspekcji Transportu Drogowego, Urzędu Transportu Ko-lejowego, oraz straży ochrony kolei, w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych i przedstawiam dokument
wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.21) Jestem osobą świadczącą usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy sprzętu i aparatury
medycznej lub infrastruktury technicznej, w tym urządzeń technicznych, o których mowa w art. 5
ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272), w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych lub działalności gospodarczej
związanej z tymi usługami; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę, lub umowę z
podmiotem dla którego świadczę usługę, lub dokument wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten
fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.22) Jestem pracownikiem obsługującym lotniska oraz ruch lotniczy, w związku z
wykonywaniem zadań zawodowych i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę, lub umowę z
podmiotem dla którego świadczę usługę, lub dokument wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten
fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.23) Jestem osobą bezpośrednio zaangażowaną w przygotowanie treści wykorzystywanych przez
jednostki publicznej radiofonii i telewizji oraz nadawców posiadających koncesję, o której
mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2020 r. poz. 805), w
związku z wykonywaniem zadań zawodowych lub działalności gospodarczej związanej z przygotowaniem
treści wykorzystywanych przez te jednostki i tych nadawców; i przedstawiam dokument wystawiony przez
pracodawcę, lub umowę z z jednostką publicznej radiofonii i telewizji, lub nadawcą posiadającym koncesję,
o której mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji, lub dokument
wystawiony przez tę jednostkę lub tego nadawcę (kopia w załączeniu)
⃣ (p.24) Jestem cudzoziemcem niemogącym kontynuować podróży do miejsca stałego zamieszkania
lub pobytu i przedstawiam oświadczenie (w załączeniu)
⃣ (p.25) Jestem pasażerem cywilnego statku powietrznego i jako pasażerowi przysługuje mi prawo, o
którym mowa w art. 9 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 261/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia
11 lutego 2004 r. ustanawiającego wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów w przypadku
odmowy przyjęcia na pokład albo odwołania lub dużego opóźnienia lotów, uchylającego rozporządzenie
(EWG) nr 295/91 (Dz. Urz. UE L 46 z 11.04.2004, str. 1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 7, t.
8 , str. 10). Na dowód okazuję dokument wystawiony przez przewoźnika lotniczego w rozumieniu art 2 pkt
16 ustawy z dnia 3 lipca 2002 – Prawo lotnicze
⃣ (p.26) Jestem kontrolerem NIK i mój pobyt związany jest z wykonywaniem zadań służbowych;
Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista poniżej potwierdza iż taką ważną
legitymację okazano.
⃣ (p.27) Jestem pracownikiem Europejskiej Agencji Straży Granicznej i Przybrzeżnej (Frontex) i
przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.28) Jestem uczestnikiem konkursu na aplikację sędziowską i aplikację prokuratorską, w tym
aplikacje prowadzone w formie aplikacji uzupełniających,/ zdającym egzamin sędziowski i egzamin
prokuratorski / osobą uczestniczącą w organizowaniu i przeprowadzaniu tych konkursów i egzaminów i
przedstawiam w odniesieniu do uczestników konkursu lub egzaminu, ogłoszenie, o których mowa w
§13ust.1 i §22 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 marca 2018r. W sprawie przeprowadzania
naboru na aplikację sędziowską i aplikację prokuratorską (Dz.U. poz.602 oraz z 2019r. poz.1919), w§11
ust.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 lipca 2019r. W sprawie przeprowadzania konkursu
na aplikację uzupełniającą prokuratorską (Dz.U. poz.1399 oraz z2020r. Poz. 1904), oraz ogłoszenia i listy, o
których mowa w §9 i §23 ust.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 grudnia 2017r. W sprawie
przeprowadzania egzaminu sędziowskiego i prokuratorskiego (Dz.U. z 2018r. poz.34), a w odniesieniu do
osób uczestniczących w organizowaniu i przeprowadzaniu konkursu lub egzaminu zaświadczenia wydawane
przez Dyrektora Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury. ;
⃣ (p.29) Jestem osobą świadczącą usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy maszyn i urządzeń
wykorzystywanych w zakładach przetwórstwa artykułów rolno-spożywczych, w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych lub działalności gospodarczej
związanej z tymi usługami i przeds tawiam dokument wystawiony przez pracodawcę , lub umowę z
podmiotem, na rzecz którego są świadczone usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy, lub dokument
wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.30) Jestem sędzią sportowym, którego obecność jest niezbędna dla realizacji współzawodnictwa
sportowego/ osobą przeprowadzającą kontrolę antydopingową, o której mowa w ustawie z dnia 21
kwietnia 2017r. o zwalczaniu dopingu w sporcie (Dz.U.z2019r. Poz.1872 oraz z2020r. poz.2391); i
przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot opłacający wynagrodzenie lub stypendium sportowe
albo przez odpowiednio międzynarodową federację sportową działającą w sporcie olimpijskim lub
paraolimpijskim lub inną uznaną przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski albo międzynarodową
organizację sportową o zasięgu kontynentalnym należącą do takiej federacji, albo polski związek sportowy,
albo dokument wystawiony przez Polską Agencję Antydopingową; (kopia w załączeniu);
⃣ (p.29) Jestem dziennikarzem, o którym mowa wart.7 ust.1 pkt 5 ustawy z dnia 26stycznia 1984r. – Prawo
prasowe (Dz.U.z 2018r. poz.1914), i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem stałego
zamieszkania, zadań zawodowych lub prowadzonej przez nich działalności gospodarczej związanej z
wykonywaniem zawodu dziennikarza i przedstawiam legitymację prasową Recepcjonista poniżej potwierdza
iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.32) Jestem członkiem komisji, lub zespołu właściwego w sprawach egzaminu adwokackiego,
radcowskiego, notarialnego, komorniczego, egzaminów wstępnych na aplikację adwokacką, radcowską,
notarialną i komorniczą oraz egzaminu dla osób ubiegających się o licencję doradcy restrukturyzacyjnego,
lub osobą uczestniczącą w przygotowaniu i organizacji tych egzaminów. I przedstawiam dokument
wystawiony przez kierownika komórki organizacyjnej w Ministerstwie Sprawiedliwości właściwej w
sprawach tych egzaminów (w załączeniu);
⃣ (p.33) Jestem członkiem komisji egzaminacyjnej przeprowadzającej egzaminy związane z
uprawnieniami wynikającymi z przepisów o transporcie drogowym, kierujących pojazdami, przewozie
towarów niebezpiecznych, dozorze technicznym, i nocuję w związku z wykonywaniem zadań służbowych. I
przedstawiam decyzję kierownika jednostki, przy której działają komisje egzaminacyjne (w załączeniu);
⃣ (p.34) Jestem członkiem Państwowej Komisji Badania Wypadków Morskich, Państwowej Komisji
Badania Wypadków Lotniczych oraz Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w trakcie
prowadzenia badań wypadków lub incydentów. I przedstawiam legitymację służbową. Recepcjonista
potwierdza iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.35) Jestem uczestnikiem lub osobą zaangażowaną w organizację lub obsługę delegacji
państwowych lub oficjalnych wizyt delegacji zagranicznych przybywających na zaproszenie Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej, Marszałka Sejmu, Marszałka Senatu, Prezesa Rady Ministrów, Ministra Spraw
Zagranicznych lub Ministra Obrony Narodowej, i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem
stałego zamieszkania, zadań zawodowych w szczególności związanych z organizacją lub obsługą tych wizyt.
I przedstawiam imienne polecenie wyjazdu służbowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.36) Jestem aplikantem aplikacji sędziowskiej lub aplikacji prokuratorskiej (w zakresie
działalności obiektów Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury), w tym prowadzonych w formie
aplikacji uzupełniającej, lub inną osobą zaangażowaną w wykonywanie zadań dotyczących działalności
Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury. I przedstawiam zaświadczenie wydane przez Dyrektora
Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury (kopia w załączeniu).
⃣ (p.37) Jestem zdającym, lub osób uczestniczącym w organizowaniu i przeprowadzaniu egzaminu
końcowego na inspektora Inspekcji Ochrony Środowiska. I przedstawiam zaświadczenie wydane przez
Głównego Inspektora Ochrony Środowiska (kopia w załączeniu).
⃣ (p.38) Jestem pracownikiem Centralnej Komisji Egzaminacyjnej, lub okręgowej komisji
egzaminacyjnej i nocuję w związku z wykonywaniem zadań służbowych. I przedstawiam dokument
wystawiony odpowiednio przez dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej lub dyrektora właściwej
okręgowej komisji egzaminacyjnej (kopia w załączeniu).
⃣ (p.39) Jestem zdającym / przeprowadzającym Państwowy Egzamin Specjalizacyjny, o którym
mowa w przepisach ustawy z dnia 5grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z2020r.
poz.514, z późn. zm.) I przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora Centrum Egzaminów
Medycznych (kopia w załączeniu).
⃣ (p.40) Jestem osobą ubiegającą się o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości. I przedstawiam zawiadomienie o egzaminie wystawione przez ministra właściwego do
spraw budownictwa, planowania i zagospodarowania przestrzennego oraz mieszkalnictwa (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.41) Jestem członkiem Państwowej Komisji Kwalifikacyjnej przeprowadzających postępowania
kwalifikacyjne dla osób ubiegających się o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości. I przedstawiam dokument wyznaczający skład zespołu kwalifikacyjnego
przeprowadzającego postępowanie kwalifikacyjne sporządzony przez przewodniczącego Państwowej
Komisji Kwalifikacyjnej (kopia w załączeniu).
⃣ (p.42) Jestem członkiem ekipy filmowej wykonującej czynności lub świadczącej usługi przy produkcji
utworu audiowizualnego na planie filmowym. I przedstawiam dokument potwierdzający udział w produkcji
wystawiony przez: a) producenta filmu w rozumieniu art.5pkt6 ustawy z dnia 30czerwca 2005r. O
kinematografii (Dz.U. z2021r. poz.257) lub b) producenta utworu audiowizualnego, koproducenta utworu
audiowizualnego albo podmiotu świadczącego usługi na rzecz produkcji audiowizualnej, o którym mowa w
art.8ust.1 ustawy z dnia 9listopada 2018r. o finansowym wspieraniu produkcji audiowizualnej (Dz.U.
z2021r. Poz.198) poprzedzony opinią Dyrektora Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej w przedmiocie
profesjonalnego charakteru produkcji utworu audiowizualnego lub filmu, realności i liczby dni zdjęciowych
oraz czasu niezbędnego do przygotowania planu zdjęciowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.43a) Jestem osobą o której mowa w art.2 ustawy z dnia 31lipca 1981r. o wynagrodzeniu osób
zajmujących kierownicze stanowiska państwowe (Dz.U. z2020r. poz.1637), i nocuję w związku z
wykonywaniem obowiązków służbowych poza miejscem stałego zamieszkania.
⃣ (p.43b) Jestem osobą zapewniającą obsługę lub organizację wykonywania obowiązków służbowych
przez osoby, o których mowa w lit.a, i czynności związane z obsługą lub organizacją wykonywania
obowiązków służbowych osoby te podejmuję poza miejscem swojego zamieszkania I przedstawiam
imienne polecenie wyjazdu służbowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.44) Jestem zdającym/ opiekunem zdającego / osobą uczestniczącą w organizowaniu i
przeprowadzaniu w szkole artystycznej: egzaminu dyplomowego, badania przydatności, egzaminu
wstępnego, egzaminu kwalifikacyjnego, sprawdzianu uzdolnień, predyspozycji lub praktycznych
umiejętności I przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora szkoły artystycznej (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.45) Jestem pracownikiem Państwowego Instytutu Geologicznego–Państwowego Instytutu
Badawczego i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, czynności
zawodowych wykonywanych w ramach zadań państwowej służby geologicznej lub państwowej służby
hydrogeologicznej. I przedstawiam legitymację służbową albo inny dokument wystawiony przez pracodawcę
potwierdzający realizację tych czynności (kopia w załączeniu).
⃣ (p.46) Jestem uczestnikiem, lub opiekunem uczestnika, organizatorem, lub inną osobą zaangażowaną
w przygotowanie i przeprowadzenie konkursów, olimpiad i turniejów przeprowadzanych na podstawie
przepisów wydanych na podstawie art.22 ust.2pkt8 i art.22 ust.6 ustawy z dnia 7września 1991r. O systemie
oświaty (Dz.U.z2020r.poz.1327orazz2021r.poz.4). Na dowód przedstawiam imienne polecenie wyjazdu
służbowego lub dokument wystawiony przez dyrektora szkoły lub placówki oświatowej uczestnikowi
konkursu, olimpiady lub turnieju i jego opiekunowi (kopia w załączeniu)
⃣ (p.47) Jestem członkiem składu orzekającego sądu dyscyplinarnego, lub rzecznikiem
dyscyplinarnym, obrońcą, pełnomocnikiem strony, lub stroną w postępowaniu dyscyplinarnym
prowadzonym przez samorządy zawodowe reprezentujące osoby wykonujące zawody zaufania publicznego,
lub przedstawicielem ustawowym, świadkiem, biegłym oraz tłumaczem, i nocuję w dniu posiedzenia sądu
lub przeglądania akt sprawy oraz w dniu poprzedzającym. Na dowód okazuję zawiadomienie albo inny
dokument potwierdzający posiedzenie sądu, lub udostępnienie akt sprawy.
512), 25 marca 2021 (Dz.U.2021 poz 546), 29 marca 2021 (Dz.U. 2021 poz 574) ograniczającymi pobyt w
hotelach jedynie do konkretnych przypadków, pobyt w obiekcie jest zgodny z obowiązującymi przepisami gdy powodowany jest:
⃣ (p 2) Jestem osobą wykonującą zawód medyczny w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15
kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej i przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot wykonujący
działalność leczniczą potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu).
⃣ (p 3) Jestem członkiem załogi statku powietrznego w rozumieniu art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca
2002 r. – Prawo lotnicze; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt
(kopia w załączeniu).
⃣ (p 4) Jestem osobą wykonującą pracę lub świadczących usługi na statkach lub morskich
platformach wydobywczych i wiertniczych, w oparciu o inny stosunek niż marynarska umowa o pracę; i
przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p5) Jestem kierowcą wykonującym transport drogowy i przedstawiam dokument wystawiony przez
pracodawcę potwierdzający ten fakt (w załączeniu);
⃣ (p6) Jestem członkiem obsady pociągu, o której mowa w § 21 ust. 1 rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i
sygnalizacji oraz innych pracowników niezbędnych do wykonywania usług przewozu w ramach transportu
kolejowego i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu);
⃣ (p.7) Jestem pracownikiem zarządcy infrastruktury kolejowej zatrudnionym na stanowiskach
bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz z prowadzeniem
określonych rodzajów pojazdów kolejowych, o których mowa w art. 22d ust. 1 ustawy z dnia 28 marca 2003
r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 1043, 1378 i 1778); i przedstawiam dokument wystawiony
przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.8) Jestem osobą wykonującą czynności zawodowe w zakresie realizacji inwestycji celu
publicznego w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2020 r. poz. 293, 471, 782, 1086 i 1378 oraz z 2021r. poz.11) lub realizacji
inwestycji dotyczących infrastruktury i sieci telekomunikacyjnych, w tym zapewnienia ciągłości
świadczenia usług telekomunikacyjnych, poza miejscem stałego zamieszkania; i przedstawiam dokument
wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.9) Jestem pracownikiem podmiotu zapewniającego ciągłość działania infrastruktury
krytycznej systemu zaopatrzenia w energię, surowce energetyczne i paliwa; i przedstawiam
dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.10) Jestem pacjentem, lub opiekunem pacjenta i nocuję w celu uzyskania świadczenia opieki
zdrowotnej w podmiocie wykonującym działalność leczniczą (hotel jako instytucja medyczna, lub blisko
szpitala/przychodni) i przedstawiam skierowanie na leczeni e albo inny dokument potwierdzający, że
pacjentowi ma zostać udzielone świadczenie opieki zdrowotnej potwierdzające ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.11) Jestem funkcjonariuszem albo żołnierzem: (zakreślić właściwe) Sił Zbrojnych
Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji
Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu
Wojskowego, Służby Celno-Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby
Więziennej, Inspekcji Transportu Drogowego oraz straży ochrony kolei, i mój pobyt związany jest z
wykonywaniem zadań służbowych; Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista
poniżej potwierdza iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.12) Jestem osobą wykonującą w Rzeczypospolitej Polskiej lub państwie sąsiadującym prace związane
z przygotowaniem lub realizacją inwestycji w zakresie terminalu lub inwestycji
towarzyszących inwestycji w zakresie terminalu w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. o
inwestycjach w zakresie terminalu regazyfikacyjnego skroplonego gazu ziemnego w Świnoujściu,
strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych w rozumieniu ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o
przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych lub strategicznych
inwestycji w sektorze naftowym w rozumieniu ustawy z dnia 22 lutego 2019 r. o przygotowaniu i realizacji
strategicznych inwestycji w sektorze naftowym; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę
potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.13) Jestem (zakreślić właściwe) zawodnikiem/ trenerem /członkiem sztabu szkoleniowego,
korzystającym z usług hotelowych w czasie zgrupowań lub współzawodnictwa sportowego; i
przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot opłacający wynagrodzenie lub stypendium sportowe
albo przez odpowiednio międzynarodową federację sportową działającą w sporcie olimpijskim lub
paraolimpijskim lub inną uznaną przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski albo międzynarodową
organizację sportową o zasięgu kontynentalnym należącą do takiej federacji, albo polski związek sportowy,
albo dokument wystawiony przez Polską Agencję Antydopingową potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.14) Jestem (zakreślić właściwe) zdającym/ osobą uczestniczącą w organizowaniu i przeprowadzaniu
egzaminu ósmoklasisty, egzaminu maturalnego, potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie lub
egzaminu zawodowego; Jako dowód przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora szkoły lub
placówki oświatowej, pracodawcę, okręgową komisję egzaminacyjną lub Centralną Komisję Egzaminacyjną
(kopia w załączeniu)
⃣ (p.15) Jestem (zakreślić właściwe) pełnomocnikiem procesowym/ obrońcą/ pełnomocnikiem
stron, stroną postępowania karnego, cywilnego i sądowo-administracyjnego, przedstawicielem
ustawowym, świadkiem, biegłym, tłumaczem sądowym. I nocuję w dniu posiedzenia sądu lub
przeglądania akt sprawy oraz w dniu poprzedzającym; Na dowód okazuję zawiadomienie albo inny
dokument potwierdzający posiedzenie sądu, lub udostępnienie akt sprawy. Sygnatura akt.
_________________________ (proszę uzupełnić).
⃣ (p.16) Jestem (zakreślić właściwe) członkiem misji dyplomatycznej/ urzędów konsularnych/
przedstawicielem organizacji międzynarodowych/ członkiem rodziny w/w, posiadaczem
paszportu dyplomatycznego i nocuję w związku z wykonywaniem przez oficjalnych funkcji. Na dowód
okazuję dokument wydany przez właściwe Ministerstwo Spraw Zagranicznych potwierdzający ten fakt.
⃣ (p.17) Jestem pracownikiem przedsiębiorstwa realizującego w Rzeczypospolitej Polskiej projekty
inwestycyjne, które otrzymały wsparcie na podstawie ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o wspieraniu
nowych inwestycji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1752), uchwały nr 122/2011 Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2011 r.
w sprawie przyjęcia programu rozwoju pod nazwą „Program wspierania inwestycji o istotnym znaczeniu
dla gospodarki polskiej na lata 2011–2030”, lub są obsługiwane przez Polską Agencję Inwestycji i Handlu
zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 2017 r. o wykonywaniu zadań z zakresu promocji polskiej gospodarki przez
Polską Agencję Inwestycji i Handlu Spółka Akcyjna (Dz. U. z 2020 r. poz. 994 i 1422), lub jestem
pracownikiem Polskiej Agencji Inwestycji i Handlu Spółka Akcyjna w związku z wykonywaniem, poza
miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych związanych z obsługą wskazanych powyżej projektów
inwestycyjnych; i przedstawiam dokument wystawiony prz ez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w
załączeniu);
⃣ (p.18) Jestem żołnierzem wojsk sojuszniczych, przebywających czasowo w Rzeczypospolitej Polskiej.
Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista poniżej potwierdza iż taką ważną
legitymację okazano.
⃣ (p.19) Jestem pracownikiem cywilnym Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Policji, Straży
Granicznej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura
Antykorupcyjnego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Krajowej
Administracji Skarbowej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Ochrony Państwa, Służby Więziennej,
Inspekcji Transportu Drogowego, Urzędu Transportu Ko-lejowego, oraz straży ochrony kolei, w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych i przedstawiam dokument
wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.21) Jestem osobą świadczącą usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy sprzętu i aparatury
medycznej lub infrastruktury technicznej, w tym urządzeń technicznych, o których mowa w art. 5
ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272), w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych lub działalności gospodarczej
związanej z tymi usługami; i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę, lub umowę z
podmiotem dla którego świadczę usługę, lub dokument wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten
fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.22) Jestem pracownikiem obsługującym lotniska oraz ruch lotniczy, w związku z
wykonywaniem zadań zawodowych i przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę, lub umowę z
podmiotem dla którego świadczę usługę, lub dokument wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten
fakt (kopia w załączeniu)
⃣ (p.23) Jestem osobą bezpośrednio zaangażowaną w przygotowanie treści wykorzystywanych przez
jednostki publicznej radiofonii i telewizji oraz nadawców posiadających koncesję, o której
mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2020 r. poz. 805), w
związku z wykonywaniem zadań zawodowych lub działalności gospodarczej związanej z przygotowaniem
treści wykorzystywanych przez te jednostki i tych nadawców; i przedstawiam dokument wystawiony przez
pracodawcę, lub umowę z z jednostką publicznej radiofonii i telewizji, lub nadawcą posiadającym koncesję,
o której mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji, lub dokument
wystawiony przez tę jednostkę lub tego nadawcę (kopia w załączeniu)
⃣ (p.24) Jestem cudzoziemcem niemogącym kontynuować podróży do miejsca stałego zamieszkania
lub pobytu i przedstawiam oświadczenie (w załączeniu)
⃣ (p.25) Jestem pasażerem cywilnego statku powietrznego i jako pasażerowi przysługuje mi prawo, o
którym mowa w art. 9 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 261/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia
11 lutego 2004 r. ustanawiającego wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów w przypadku
odmowy przyjęcia na pokład albo odwołania lub dużego opóźnienia lotów, uchylającego rozporządzenie
(EWG) nr 295/91 (Dz. Urz. UE L 46 z 11.04.2004, str. 1, Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 7, t.
8 , str. 10). Na dowód okazuję dokument wystawiony przez przewoźnika lotniczego w rozumieniu art 2 pkt
16 ustawy z dnia 3 lipca 2002 – Prawo lotnicze
⃣ (p.26) Jestem kontrolerem NIK i mój pobyt związany jest z wykonywaniem zadań służbowych;
Jako dowód okazuję swoją legitymację służbową. Recepcjonista poniżej potwierdza iż taką ważną
legitymację okazano.
⃣ (p.27) Jestem pracownikiem Europejskiej Agencji Straży Granicznej i Przybrzeżnej (Frontex) i
przedstawiam dokument wystawiony przez pracodawcę potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.28) Jestem uczestnikiem konkursu na aplikację sędziowską i aplikację prokuratorską, w tym
aplikacje prowadzone w formie aplikacji uzupełniających,/ zdającym egzamin sędziowski i egzamin
prokuratorski / osobą uczestniczącą w organizowaniu i przeprowadzaniu tych konkursów i egzaminów i
przedstawiam w odniesieniu do uczestników konkursu lub egzaminu, ogłoszenie, o których mowa w
§13ust.1 i §22 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 marca 2018r. W sprawie przeprowadzania
naboru na aplikację sędziowską i aplikację prokuratorską (Dz.U. poz.602 oraz z 2019r. poz.1919), w§11
ust.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15 lipca 2019r. W sprawie przeprowadzania konkursu
na aplikację uzupełniającą prokuratorską (Dz.U. poz.1399 oraz z2020r. Poz. 1904), oraz ogłoszenia i listy, o
których mowa w §9 i §23 ust.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 4 grudnia 2017r. W sprawie
przeprowadzania egzaminu sędziowskiego i prokuratorskiego (Dz.U. z 2018r. poz.34), a w odniesieniu do
osób uczestniczących w organizowaniu i przeprowadzaniu konkursu lub egzaminu zaświadczenia wydawane
przez Dyrektora Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury. ;
⃣ (p.29) Jestem osobą świadczącą usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy maszyn i urządzeń
wykorzystywanych w zakładach przetwórstwa artykułów rolno-spożywczych, w związku z
wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, zadań zawodowych lub działalności gospodarczej
związanej z tymi usługami i przeds tawiam dokument wystawiony przez pracodawcę , lub umowę z
podmiotem, na rzecz którego są świadczone usługi przeglądu, konserwacji lub naprawy, lub dokument
wystawiony przez ten podmiot potwierdzający ten fakt (kopia w załączeniu);
⃣ (p.30) Jestem sędzią sportowym, którego obecność jest niezbędna dla realizacji współzawodnictwa
sportowego/ osobą przeprowadzającą kontrolę antydopingową, o której mowa w ustawie z dnia 21
kwietnia 2017r. o zwalczaniu dopingu w sporcie (Dz.U.z2019r. Poz.1872 oraz z2020r. poz.2391); i
przedstawiam dokument wystawiony przez podmiot opłacający wynagrodzenie lub stypendium sportowe
albo przez odpowiednio międzynarodową federację sportową działającą w sporcie olimpijskim lub
paraolimpijskim lub inną uznaną przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski albo międzynarodową
organizację sportową o zasięgu kontynentalnym należącą do takiej federacji, albo polski związek sportowy,
albo dokument wystawiony przez Polską Agencję Antydopingową; (kopia w załączeniu);
⃣ (p.29) Jestem dziennikarzem, o którym mowa wart.7 ust.1 pkt 5 ustawy z dnia 26stycznia 1984r. – Prawo
prasowe (Dz.U.z 2018r. poz.1914), i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem stałego
zamieszkania, zadań zawodowych lub prowadzonej przez nich działalności gospodarczej związanej z
wykonywaniem zawodu dziennikarza i przedstawiam legitymację prasową Recepcjonista poniżej potwierdza
iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.32) Jestem członkiem komisji, lub zespołu właściwego w sprawach egzaminu adwokackiego,
radcowskiego, notarialnego, komorniczego, egzaminów wstępnych na aplikację adwokacką, radcowską,
notarialną i komorniczą oraz egzaminu dla osób ubiegających się o licencję doradcy restrukturyzacyjnego,
lub osobą uczestniczącą w przygotowaniu i organizacji tych egzaminów. I przedstawiam dokument
wystawiony przez kierownika komórki organizacyjnej w Ministerstwie Sprawiedliwości właściwej w
sprawach tych egzaminów (w załączeniu);
⃣ (p.33) Jestem członkiem komisji egzaminacyjnej przeprowadzającej egzaminy związane z
uprawnieniami wynikającymi z przepisów o transporcie drogowym, kierujących pojazdami, przewozie
towarów niebezpiecznych, dozorze technicznym, i nocuję w związku z wykonywaniem zadań służbowych. I
przedstawiam decyzję kierownika jednostki, przy której działają komisje egzaminacyjne (w załączeniu);
⃣ (p.34) Jestem członkiem Państwowej Komisji Badania Wypadków Morskich, Państwowej Komisji
Badania Wypadków Lotniczych oraz Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w trakcie
prowadzenia badań wypadków lub incydentów. I przedstawiam legitymację służbową. Recepcjonista
potwierdza iż taką ważną legitymację okazano.
⃣ (p.35) Jestem uczestnikiem lub osobą zaangażowaną w organizację lub obsługę delegacji
państwowych lub oficjalnych wizyt delegacji zagranicznych przybywających na zaproszenie Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej, Marszałka Sejmu, Marszałka Senatu, Prezesa Rady Ministrów, Ministra Spraw
Zagranicznych lub Ministra Obrony Narodowej, i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem
stałego zamieszkania, zadań zawodowych w szczególności związanych z organizacją lub obsługą tych wizyt.
I przedstawiam imienne polecenie wyjazdu służbowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.36) Jestem aplikantem aplikacji sędziowskiej lub aplikacji prokuratorskiej (w zakresie
działalności obiektów Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury), w tym prowadzonych w formie
aplikacji uzupełniającej, lub inną osobą zaangażowaną w wykonywanie zadań dotyczących działalności
Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury. I przedstawiam zaświadczenie wydane przez Dyrektora
Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury (kopia w załączeniu).
⃣ (p.37) Jestem zdającym, lub osób uczestniczącym w organizowaniu i przeprowadzaniu egzaminu
końcowego na inspektora Inspekcji Ochrony Środowiska. I przedstawiam zaświadczenie wydane przez
Głównego Inspektora Ochrony Środowiska (kopia w załączeniu).
⃣ (p.38) Jestem pracownikiem Centralnej Komisji Egzaminacyjnej, lub okręgowej komisji
egzaminacyjnej i nocuję w związku z wykonywaniem zadań służbowych. I przedstawiam dokument
wystawiony odpowiednio przez dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej lub dyrektora właściwej
okręgowej komisji egzaminacyjnej (kopia w załączeniu).
⃣ (p.39) Jestem zdającym / przeprowadzającym Państwowy Egzamin Specjalizacyjny, o którym
mowa w przepisach ustawy z dnia 5grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z2020r.
poz.514, z późn. zm.) I przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora Centrum Egzaminów
Medycznych (kopia w załączeniu).
⃣ (p.40) Jestem osobą ubiegającą się o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości. I przedstawiam zawiadomienie o egzaminie wystawione przez ministra właściwego do
spraw budownictwa, planowania i zagospodarowania przestrzennego oraz mieszkalnictwa (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.41) Jestem członkiem Państwowej Komisji Kwalifikacyjnej przeprowadzających postępowania
kwalifikacyjne dla osób ubiegających się o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości. I przedstawiam dokument wyznaczający skład zespołu kwalifikacyjnego
przeprowadzającego postępowanie kwalifikacyjne sporządzony przez przewodniczącego Państwowej
Komisji Kwalifikacyjnej (kopia w załączeniu).
⃣ (p.42) Jestem członkiem ekipy filmowej wykonującej czynności lub świadczącej usługi przy produkcji
utworu audiowizualnego na planie filmowym. I przedstawiam dokument potwierdzający udział w produkcji
wystawiony przez: a) producenta filmu w rozumieniu art.5pkt6 ustawy z dnia 30czerwca 2005r. O
kinematografii (Dz.U. z2021r. poz.257) lub b) producenta utworu audiowizualnego, koproducenta utworu
audiowizualnego albo podmiotu świadczącego usługi na rzecz produkcji audiowizualnej, o którym mowa w
art.8ust.1 ustawy z dnia 9listopada 2018r. o finansowym wspieraniu produkcji audiowizualnej (Dz.U.
z2021r. Poz.198) poprzedzony opinią Dyrektora Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej w przedmiocie
profesjonalnego charakteru produkcji utworu audiowizualnego lub filmu, realności i liczby dni zdjęciowych
oraz czasu niezbędnego do przygotowania planu zdjęciowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.43a) Jestem osobą o której mowa w art.2 ustawy z dnia 31lipca 1981r. o wynagrodzeniu osób
zajmujących kierownicze stanowiska państwowe (Dz.U. z2020r. poz.1637), i nocuję w związku z
wykonywaniem obowiązków służbowych poza miejscem stałego zamieszkania.
⃣ (p.43b) Jestem osobą zapewniającą obsługę lub organizację wykonywania obowiązków służbowych
przez osoby, o których mowa w lit.a, i czynności związane z obsługą lub organizacją wykonywania
obowiązków służbowych osoby te podejmuję poza miejscem swojego zamieszkania I przedstawiam
imienne polecenie wyjazdu służbowego (kopia w załączeniu).
⃣ (p.44) Jestem zdającym/ opiekunem zdającego / osobą uczestniczącą w organizowaniu i
przeprowadzaniu w szkole artystycznej: egzaminu dyplomowego, badania przydatności, egzaminu
wstępnego, egzaminu kwalifikacyjnego, sprawdzianu uzdolnień, predyspozycji lub praktycznych
umiejętności I przedstawiam dokument wystawiony przez dyrektora szkoły artystycznej (kopia w
załączeniu).
⃣ (p.45) Jestem pracownikiem Państwowego Instytutu Geologicznego–Państwowego Instytutu
Badawczego i nocuję w związku z wykonywaniem, poza miejscem stałego zamieszkania, czynności
zawodowych wykonywanych w ramach zadań państwowej służby geologicznej lub państwowej służby
hydrogeologicznej. I przedstawiam legitymację służbową albo inny dokument wystawiony przez pracodawcę
potwierdzający realizację tych czynności (kopia w załączeniu).
⃣ (p.46) Jestem uczestnikiem, lub opiekunem uczestnika, organizatorem, lub inną osobą zaangażowaną
w przygotowanie i przeprowadzenie konkursów, olimpiad i turniejów przeprowadzanych na podstawie
przepisów wydanych na podstawie art.22 ust.2pkt8 i art.22 ust.6 ustawy z dnia 7września 1991r. O systemie
oświaty (Dz.U.z2020r.poz.1327orazz2021r.poz.4). Na dowód przedstawiam imienne polecenie wyjazdu
służbowego lub dokument wystawiony przez dyrektora szkoły lub placówki oświatowej uczestnikowi
konkursu, olimpiady lub turnieju i jego opiekunowi (kopia w załączeniu)
⃣ (p.47) Jestem członkiem składu orzekającego sądu dyscyplinarnego, lub rzecznikiem
dyscyplinarnym, obrońcą, pełnomocnikiem strony, lub stroną w postępowaniu dyscyplinarnym
prowadzonym przez samorządy zawodowe reprezentujące osoby wykonujące zawody zaufania publicznego,
lub przedstawicielem ustawowym, świadkiem, biegłym oraz tłumaczem, i nocuję w dniu posiedzenia sądu
lub przeglądania akt sprawy oraz w dniu poprzedzającym. Na dowód okazuję zawiadomienie albo inny
dokument potwierdzający posiedzenie sądu, lub udostępnienie akt sprawy.